Сокращения: ВГЖ ― внутриглазная жидкость, КЛ ― кросслинкинг, ССГ ― синдром сухого глаза, УФО ― ультрафиолетовое облучение ВведениеПовреждения роговицы у собак и кошек являются одной из самых частых причин обращения владельцев животных к ветеринарному врачу-офтальмологу. В большинстве случаев дефект роговицы затрагивает значительную часть стромы. Это связано с особенностями анатомического строения глаза и его вспомогательных органов у некоторых пород собак и кошек, несвоевременным обращением владельцев животных к ветеринарному специалисту, а в некоторых случаях неполноценной и недостаточной диагностикой [8]. Такие глубокие повреждения называются язвы роговицы и могут осложняться агрессивной бактериальной микрофлорой [15] (рис. 1), что в отдельных случаях приводит к перфорации глазного яблока и потере зрения [13]. Скорость развития такой патологии может достигать буквально нескольких дней, что обуславливает некоторую сложность в своевременном проведении лечебных мероприятий.  Рис. 1. Внешний вид глаза собаки №4 (слева) и кошки №15 (справа) при септической язве роговицы с кератомаляцией Fig. 1. Appearance of eye of dog №4 (left) and cat №15 (right) in septic corneal ulcers with keratomalacia В последние годы в офтальмологии широкое применение получил такой лечебный метод, как КЛ коллагена роговицы [2]. Метод основан на возбуждении фотосенсибилизатора (рибофлавин) под воздействием УФО типа А, образовании активных форм кислорода и сшивании коллагена роговицы. В результате этого процесса роговица уплотняется, повышается ее биомеханическая прочность [11]. Этот метод является «золотым стандартом» в лечении эктазии роговицы ― при кератоконусе, когда роговица истончается и выпячивается вперед [1, 26]. Также данную процедуру с успехом применяют для лечения различных воспалительных и дегенеративных заболеваний роговицы [10, 17], в том числе инфекционных кератитов, тяжело поддающихся медикаментозному лечению [9, 18]. Механизм действияВ 2003 году в институте рефракционной и глазной хирургии Цюрихского университета под руководством T. Seiler была разработана наиболее эффективная и безопасная методика КЛ роговичного коллагена. Эффект метода основан на фотополимеризации стромальных волокон под воздействием фотосенсибилизатора и подпорогового воздействия УФО. Длина волны, использующаяся для данной процедуры, составляет 365…370 нм и является наиболее эффективной и безопасной для интраокулярных структур. В результате фотохимического и фотофизического процессов высвобождаются свободные радикалы кислорода, индуцирующие образование интра- и интерфибриллярных ковалентных связей между молекулами коллагена. Один из наиболее значимых эффектов, наблюдаемых на роговице после проведения КЛ, ― это увеличение ее устойчивости к напряжению и деформации. Биомеханические изменения наиболее максимальны в пределах 300…400 мкм и характеризуются увеличением значения модуля Юнга почти в 2 раза у животных и в 4,5 раза у человека [27]. Такой результат связан с эффектом «склеивания» волокон коллагена роговицы и утолщения коллагеновых фибрилл. Благодаря образованию «поперечных сшивок» строма роговицы уплотняется, обеспечивая тем самым большую её биомеханическую прочность. Цель исследованияОценить эффективность и безопасность кросслинкинга коллагена роговицы при расплавляющих язвах роговицы у собак и кошек. Описать изменения свойств и структуры роговицы в течение всего периода наблюдения. Материалы и методыЖивотные. В исследование включили 15 животных: 8 собак и 7 кошек в возрасте от 4 месяцев до 13 лет (табл. 1). Данная группа была сформирована из животных, которые получали предварительное лечение от основного заболевания, но положительной динамики не наблюдалось или эффект от терапии был незначительный. У всех животных отмечался инфекционно-воспалительный процесс в роговице с признаками кератомаляции и наличием клеточного инфильтрата, а также выраженной потерей эпителиально-стромальной ткани. Во многих случаях у животных присутствовали сопутствующие патологии роговицы и глаза в целом. №Вид животногоПородаВозрастПродолжительность лечения до процедуры, дниРасположение дефектаРазмер дефекта, ммПредыдущее лечениеДополнительная информация1СобакаФранцузский будьдог8 лет14Центральное7х6Флоксал + Корнерегель х4Количественный ССГ2СобакаШи тцу7 лет14Периферическое3х3Флоксал + Индоколлир х2-4Десцеметоцеле (не более 1 мм)3СобакаЙоркширский терьер6 лет21Периферическое3х2Ирис х4Блефарит, качественный ССГ4СобакаМопс1,5 года14Периферическое5х5Ципровет х3-5СобакаМопс1 год10Центральное 7х7Тобрекс, Вигамокс, Корнерегель х4-6Кератоглобус6КошкаБританская12 лет10Центральное 9х8Тобрадекс, Хиломакс-Комод х4-7КошкаМетис2 года30Периферическое7х7Макситрол, Тауфон, Корнерегель х2-4Буллезная кератопатия, перфорация8КошкаБританская13 лет10Центральное9х8Тобрекс, Индоколлир, Корнерегель х2-4Количественный ССГ9КотБурма5 лет21Центральное5х4Флоксал, Корнерегель х4-10КотМетис4 месяца14Центральное5х4Ципровет, Корнерегель х2Перфорация11СобакаЧихуахуа2 года14Периферическое4х4Флоксал х3-4-12СобакаМопс6 месяцев21Периферическое6х5Ципровет, Корнерегель х3-4-13КотБританская9 месяцев21Периферическое8х7Ципровет, Окомистин, Диклоф, КорнерегельБуллезная кератопатия, перфорация, абсцесс роговицы14СобакаТой терьер5 лет18Периферическое5х5Окомистин, Ципровет, Баларпан, КорнерегельКоличественный ССГ, десцеметоцеле15КотШотландский5 лет14Центральное9х8Тобрекс, Флоксал, Баларпан, КорнерегельБуллезная кератопатия1. Базовые характеристики пациентов для проведения КЛ1. Baseline patient characteristics for crosslinking Предоперационное обследование. Всех животных исследовали по общепринятой методике. Офтальмологическое обследование зоны патологического процесса включало в себя три вида осмотра глаза ― наружный, в проходящем направленном свете и при боковом освещении. Глубину, размер и характер дефекта тканей роговицы оценивали посредством щелевой биомикроскопии при 10-кратным увеличении (щелевая лампа Shin Nippon XL-1), применяли также флюоресцеиновую пробу (тест-полоски FluoStrips), тест Ширмера 1 (тест-полоски TearStrips). Вели фотодокументацию. Роговичный дефект измеряли с помощью офтальмологического циркуля по Кастровьехо.Процедура КЛ. Предварительно глазную поверхность обрабатывали 0,5%-м раствором повидон-йода с последующей инстилляцией местного анестетика (0,5%-й проксиметакаин). Перед процедурой КЛ проводили аккуратную механическую диэпителизацию роговицы с одномоментной поверхностной хирургической обработкой от патологических тканей алмазным буром Algerbrush II с насадкой 3,5 мм под местной анестезией. Затем пропитывали роговицу препаратом «Декстралинк», содержащим 0,1%-й раствор рибофлавина и дополнительно 20%-й раствор декстрана в изоосмотичном буфере. Препарат инстиллировали на поверхностность диэпителизированной роговицы каждые 2 минуты в течение 30 минут. Пропитывание стромы роговицы рибофлавином, а также проникновение препарата во ВГЖ контролировали при помощи щелевой биомикроскопии.Под общей анестезией животное укладывали на бок, голову поворачивали так, чтобы расположить глазное яблоко в горизонтальном положении с помощью швов-держалок (Пролен 6/0) (рис. 2).  Рис. 2. Внешний вид процедуры КЛFig. 2. Appearance of crosslinking procedure Поверхность роговицы обрабатывали УФО с длиной волны 370 нм на аппарате «УФалинк» в течение 6 интервалов по 5 минут. В течение всего этого периода продолжали инстиллировать раствор «Декстралинк». Общее время УФО составило 30 минут при мощности источника 3мВт.Послеоперационный период. В раннем послеоперационном периоде всем животным было рекомендовано ношение защитного воротника для предупреждения самотравмирования. Для санации глазной поверхности и конъюнктивального мешка использовали физиологический раствор (натрия хлорида 0,9%) предварительно перед применением глазных капель. Всем животным назначали стандартную схему медикаментозного лечения, включающую в себя местное применение глазных капель: 0,3%-й раствор тобрамицина в качестве антимикробного препарата широкого спектра действия и изотонический 0,2%-й водный раствор натрия гиалуроната без консервантов в качестве лубриканта и кератопротектора. Кратность инстилляций составляла 4 раза в день, длительность применения ― 14 дней. В отдаленный послеоперационный период для уменьшения васкуляризации и фиброза роговицы применяли комбинированные глазные капли, содержащие 0,1%-й раствор дексаметазона и 0,3%-й раствор тобрамицина в сочетании с увлажнением роговицы (раствор натрия гиалуроната). Кратность инстилляций составляла 2…3 раза в день, длительность применения ― 14…21 день. Животных осматривали на 7-й, 14-й, 30-й день после УФО. РезультатыВсем животным была проведена процедура КЛ по вышеуказанной методике. У всех животных мы отмечали снижение гнойно-воспалительного процесса в первые 3…5 дней после проведения УФО. Стабилизация процесса кератомаляции отмечена в среднем ко 2…3-му дню после процедуры КЛ. По данным биомикроскопии, к 7-му дню у 11 животных наблюдали стабилизацию раневого процесса и эпителизацию дефекта. У 4-х животных этот процесс продолжался до 10…12 дней. У 13 животных мы наблюдали активную васкуляризацию роговицы с формированием в зоне дефекта зоны грануляции и фиброваскулярного паннуса, что свидетельствовало о сосудистом типе заживления к 14-му дню после процедуры КЛ. У 2-х животных процесс регенерации был бессосудистый с незначительной глубокой васкуляризацией на периферии роговицы. К 30-му дню наблюдения у 13 животных мы отмечали полное заживление зоны дефекта роговицы с формированием фиброза и незначительной остаточной васкуляризацией. Из них у 4-х собак (3 мопса и 1 французский бульдог) мы отмечали частичное отложение пигмента в зоне дефекта. У 1 животного к 30-му дню после УФО (кошка) фиброз и васкуляризация отсутствовали, а роговица была прозрачная. У 1 животного (кошка) на 15-й день произошла перфорация роговицы с выпадением радужной оболочки и последующей эвисцерацией в другой клинике. ОбсуждениеКЛ становится все более популярным в лечении заболеваний роговицы у человека. В большинстве случаев метод УФО применяют при начальных стадиях эктазий роговицы ― кератоконусе [3]. Тем не менее, все большее распространение данная процедура находит при лечении инфекционных кератитов [7, 16].Отмечено, что при КЛ достигается выраженный противомикробный эффект за счет взаимодействия ультрафиолета и рибофлавина [4, 21]. Механизм действия представлен непосредственным влиянием УФО на генетический материал микробов Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus spp., неспецифическим повреждением в результате окислительного стресса и более специфическим эффектом, основанным на интеркаляции рибофлавина, приводящей к окислению гуанина ДНК/РНК микробов [12]. Этот эффект очень важен у животных, так как потенциальная угроза инфицирования роговицы сохраняется во всех случаях повреждений [13, 15].Другое потенциальное преимущество КЛ ― его токсическое действие на воспалительные клетки, которое может ограничивать воспалительный ответ на инфекцию, повреждение сопутствующих тканей и последующее рубцевание [6]. Мы отмечали снижение гнойно-воспалительного процесса у большинства животных к 7-му дню после процедуры. Стоит отметить, что инстилляции антимикробных препаратов в виде глазных капель были умеренные, а системную антибиотикотерапию не назначали вовсе, что положительно сказывается на выполнении рекомендаций.Важным, по нашему мнению, эффектом КЛ является его угнетающие воздействие на процесс кератомаляции. Известно, что расплавление роговицы происходит в результате каскада реакций в ответ на повреждение эпителия и стромы роговицы, выделения и переизбытка таких коллагенолитических ферментов, как матриксная металлопротеиназа-2 и матриксная металлопротеиназа-9 [20, 28]. Продукты деятельности вторичной бактериальной микрофлоры также провоцируют процесс кератомаляции, усиливая активность протеолитических ферментов [24]. В результате сочетанного воздействия на роговицу УФО и рибофлавина усиливается ее сопротивляемость ферментам, ответственным за разрушение коллагена [23]. Изменение третичной структуры коллагеновых фибрилл приводит к блоку специфических участков, взаимодействующих с протеолитическими ферментами слезы и воспалительных клеток, обеспечивая тем самым устойчивость ткани к коллагеназной биодеградации [19].  Рис. 3. Состояние глаза пациента №9 до лечения (слева), через 14 дней (в центре) и через 30 дней (справа) после КЛFig. 3. Patient №9 eye condition before treatment (left), 14 days (center) and 30 days after crosslinking (right) В большинстве случаев (13 животных) после УФО мы наблюдали активную сосудистую реакцию к 14-му дню после процедуры (рис. 3…6). Формирование грануляционной ткани на месте дефекта может негативно сказываться на зрительных функциях глаза. Тем не менее, такой тип заживления роговицы, по нашему мнению, является предпочтительным для животных. Активный приток новых фибробластов, а также факторов, усиливающих разрастание соединительной ткани, в сочетании с эффектами КЛ способствует уплотнению истонченной роговицы в месте дефекта. Значительная васкуляризация роговицы купировалась в отдаленном послеоперационном периоде добавлением в схему лечения стероидных противовоспалительных препаратов, в частности дексаметазона в виде глазных капель. На 30-е сутки после процедуры мы отмечали фиброз различной степени, в зависимости от глубины поражения стромы роговицы (см. рис. 3…6), а также появление так называемого псевдохейза (англ. haze ― мгла) или отека роговицы в зоне облучения. Это связано с апоптотической гибелью кератоцитов в строме и развитием лакунарного отека вокруг них. Данное осложнение самостоятельно разрешается через 3…5 месяцев после процедуры за счет репопуляции кератоцитов [14].  Рис. 4. Состояние глаза пациента №5 до лечения (слева), через 14 дней (по центру) и через 30 дней (справа) после КЛFig. 4. Patient №4 eye condition before treatment (left), 14 days (central) and 30 days after crosslinking (right) Важное значение, по нашему мнению, имеет поверхностная хирургическая обработка роговицы, которая позволяет, во-первых, удалить патологические некротизированные ткани, во-вторых, провести диэпителизацию. Данная манипуляция будет способствовать интенсивному пропитыванию стромы рибофлавином, а также лучшему его проникновению во ВГЖ для защиты от УФО [5].  Рис. 5. Состояние глаза пациента №14 до лечения (слева), через 14 дней (по центру) и через 30 дней (справа) после КЛFig. 5. Patient № 2 eye condition before treatment (left), 14 days (central) and 30 days after crosslinking (right) Применяемая мощность УФО при КЛ составляет 3 мВт/см2 при 30-минутном периоде проведения процедуры. По мере увеличения мощности излучения уменьшается и время экспозиции, а эффективность остается прежней. Несмотря на потенциальную опасность для структур глаза УФО, сама процедура КЛ максимально безопасна [22]. Мы не отмечали каких-либо изменений со стороны тканей глаза, а также интраокулярных структур и зрительных функций. Это связано с протективными свойствами рибофлавина, который накапливается в строме роговицы и ВГЖ, защищая хрусталик и сетчатку от действия ультрафиолета (рис. 7).  Рис. 6. Состояние глаза пациента №13 до лечения (слева), после поверхностной хирургической обработки (в центре) и через 30 дней после КЛ (справа)Fig. 6. Patient №8 eye condition before treatment (left), after superficial surgical treatment (center) and 30 days after crosslinking (right)Рис. 7. Степень воздействия УФО на эндотелий роговицы, хрусталик и сетчатку в присутствии рибофлавина и без негоFig.7. Extent of UV exposure on the corneal endothelium, lens and retina in presence of riboflavin and without it Так называемый «рибофлавиновый щит» поглощает до 95 % исходящего УФО на уровне передней и средней стромы. Доказано, что после КЛ роговицы лимбальные и конъюнктивальные клетки, находящиеся как в зоне, так и вне зоны облучения, не претерпевают никаких изменений [25]. Тем не менее, рекомендуется избегать интенсивного облучения лимбальной зоны стволовых клеток, чтобы избежать потенциальных осложнений. ВыводыНа основании полученных данных можно резюмировать, что КЛ показал хорошую эффективность у животных при инфекционных кератитах, сопровождающихся кератомаляцей. Эти результаты позволяют предложить КЛ как альтернативу хирургическим методам лечения септических язв роговицы или в качестве дополнительной манипуляции при медикаментозном лечении. Это может помочь избежать таких сложных микрохирургических вмешательств, как пересадка донорской роговицы, корнеоконъюнктивальная пластика и т. д.Лечебный эффект КЛ реализуется за счет его антимикробного, антиферментного действия, а также усиления прочностных свойств стромы и повышения устойчивости ткани роговицы к микробным ферментам.Процедура УФО роговицы не сопряжена с приобретением специальных навыков или микрохирургических инструментов, поэтому ее легко выполнять в условиях ветеринарных клиник. Данный метод является безопасным для структур глаза при соблюдении рекомендуемых протоколов, что было подтверждено в нашей работе. Однако, учитывая небольшое число пациентов, требуется продолжение исследования для выбора оптимальных схем комбинированного лечения. Конфликт интересовАвтор статьи не имеет финансовых или личных отношений с другими лицами или организациями, которые могли бы повлиять на достоверность или содержание этой работы.