Сокращения: в/в ― внутривенный/внутривенно, УЗИ ― ультразвуковое исследование ВведениеВыполнение органосохраняющих операций у собак и кошек со спонтанными опухолями скелета конечностей обусловлено не только категорическим желанием владельцев сохранить конечность животному, но также возможностью не нарушить социализацию пациента. Кроме того, данный тип операции обеспечивает длительность безметастатического периода и медиану продолжительности жизни, сопоставимые с аналогичными показателями при ампутации или межгрудино-лопаточном вычленении.Лечению опухолей костей у собак в нашей стране посвящено немало кандидатских и докторских диссертаций [1, 5, 6, 8, 12, 13, 15, 16], а также научных публикаций [2…4, 9]. После сегментарной резекции пораженной опухолевой тканью кости формируется ее дефект, который необходимо восполнить биосовместимым материалом, чтобы восстановить опорную функцию конечности. Проанализировав представленные методы замещения дефектов после сегментарной резекции кости, мы выбрали использование армированного костного цемента и пластин [5…7, 16]. При этом мы отдаем предпочтение не индивидуальным имплантам, а стандартным пластинам, предназначенным для остеосинтеза у кошек, так как указанные пластины всегда имеются в наличии в лечебных подразделениях клиник. Это позволяет в кратчайшие сроки выполнить оперативное вмешательство.Важной составляющей оперативного лечения должна быть простота реабилитации животного в послеоперационном периоде (обработка швов, антибиотикотерапия и др.), отсутствие болевого симптома, восстановление опорной функции конечности, отсутствие сопутствующих осложнений в области операционной раны. Быстрая реабилитация животного желательна не в условиях стационара, а в домашних условиях, что важно для кошек. Описание клинических случаевМы приводим описание четырех случаев опухолей скелета конечностей у кошек, поступивших на лечение в отделение онкологии ветеринарных клиник «ВетПрофАльянс» в г. Москве и г. Чехове в период с 2009 по февраль 2020 гг.Данные анамнеза. Все кошки были домашними, иммунизированными поливалентными вакцинами. Давность заболевания (первые признаки хромоты до момента обращения в клинику) составила в среднем 31 сутки (от 21 до 45). В группе наблюдения было 3 самца и одна самка. из них три метиса и один мейн-кун. При этом один самец был кастрирован, а самка стерилизована. Возраст животных составлял от 29 месяцев до 7 лет. Общая характеристика группы животных представлена в таблице1. 1. Физиологические и клинические параметры кошек с первичными опухолями костей скелета конечностейPhysiological and clinical parameters of cats with primary tumors of the bones of the skeleton of the extremities Клинический случайПородаВозрастПолМасса тела, кгЛокализация опухоли1Мейн-кун3 года 6 месСамец5,6Проксимальный сегмент левой плечевой кости (рис. 1)2Метис2 года 10 мес (рис. 8)Самец (кастрированный)5,3Дистальный сегмент правой лучевой кости (рис. 4 a,b) 3Метис7 летСамка (стерилизованная)4,0Латеральный мыщелок левой плечевой кости 4Метис5 летСамец4,1Дистальный сегмент правой плечевой кости (рис. 10 a,b) Все владельцы отмечали хромоту своих животных на грудную конечность. Синдром «плюс ткань» отметили два владельца из четырех на последней неделе заболевания. Один пациент проходил лечение по поводу перелома пястной кости кисти и передвигался в лонгете при наличии опухоли в дистальном сегменте лучевой кости.Диагностические исследования. Рентгенологическое исследование выполняли в боковой и прямой проекции на рентгеновских аппаратах «GIERTH HF 400A» и «Medonica 525».При наличии очага остеодеструкции в кости выполняли рентгенографию грудной полости в боковой и вентро-дорсальной проекции; УЗИ брюшной полости на аппарате «SIUI Apogee 5500» с использованием линейного и микроконвексного датчика.Лечение. Решение об органосохраняющем оперативном вмешательстве при отсутствии метастатических очагов в органах грудной и брюшной полости принимали на основании результатов комплексного исследования с учетом размера и локализации опухолевого очага, степени анестезиологических рисков. Объем хирургического вмешательства включал в себя сегментарную резекцию пораженной кости с замещением сформировавшегося дефекта армированным костным цементом и накостной пластиной (рис. 2…7, 9…13).В процессе оперативного вмешательства применяли мультимодальную анальгезию. Индукцию в наркоз осуществляли вручную струйным в/в введением пропофола (4…6 мг/кг массы тела). Пациенты подвергались интубации и затем вентиляции легких. Далее проводили в/в индукцию струйным введением тилетамимина и золазепама «Zoletil» (2 мг/кг массы тела). Анестезию поддерживали ингаляцией 1,5 % изофлурана и инфузией препарата «Zoletil» с постоянной скоростью 3…4 мг/кг/ч.По рентгенограммам определяли уровень сегментарной резекции кости, который соответствовал +15…30 мм неизмененной кости от видимого очага остеодеструкции. Оперативные вмешательства выполняли под общей анестезией.Операционное поле обрабатывали растворами Йодель и Сепдель по методу Гроссиха-Филончикова, затем накрывали одноразовыми стерильными простынями из спанбонда плотностью 45 г/см2. Выполняли широкую сегментарную резекцию опухоли с соблюдением правил абластики, футлярности и антибластики (см. рис. 2a, 5a). Сухожилия мышц из опухолевой ткани выделяли путем рассечения сухожильных влагалищ электроножем по зонду Кохера, введенному в полость сухожильного влагалища (рис. 5 a…d), что позволило сохранить функцию разгибателей кисти на грудной конечности. После иссечения опухоли рану обкладывали салфетками, обильно смоченными в физиологическом растворе, подогретом до 60 °С.После сегментарной резекции кости, пораженной опухолевой тканью (см. рис. 6, 12), в интрамедуллярный канал оставшегося сегмента кости (лучевой, плечевой) вводили спицы Киршнера диаметром 1,0…1,2 мм. В смежный сегмент конечности (лопатка, кости пясти) вводили от двух до четырех спиц Киршнера диаметром 1,0…1,2 мм, концы которых соединяли со спицами, введенными в интрамедуллярный канал кости после иссечения опухоли (см. рис. 5b, 11a). Восстанавливали ось кости и конечности, моделировали пластину, используя ручной пресс. Отверстия в кости под винты 1,5 мм формировали спицами диаметром 1,0 мм; под винты 2,0 мм ― спицей 1,2 мм; под винты 2,4мм ―1,5 мм. Резьбу во всех случаях формировали только в ближайшем кортикальном слое универсальным метчиком DePuy Synthes для винтов 1,5…2,4 мм. После фиксации пластины диастаз между костями заполняли костным цементом высокой вязкости. В последнюю фазу полимеризации костного цемента через отверстия в пластине в костном цементе спицей соответствующего винту диаметра формировали отверстия. После полной полимеризации костного цемента пластину фиксировали к цементу кортикальными винтами (см. рис. 2b, 5c-d, 11b). Операционную рану ушивали капроном №1-2, простыми узловыми швами.В послеоперационном периоде проводили антибиотикотерапию препаратами цефалоспоринового ряда (цефотаксим 30…50 мг/кг массы тела каждые 12 ч) в течение 7…10 суток, анальгезию нестероидными противовоспалительными препаратами (мелоксикам 0,1…0,2 мг/кг массы тела, кетопрофен 1 мг/кг массы тела) в течение 5 суток. Также владельцам рекомендовали обеспечить ограничение движений животного в течение 20 суток.Результаты. Ранний послеоперационный период у всех пациентов протекал без осложнений. Швы снимали на 12…14-е сутки. Морфологический диагноз и функциональные результаты представлены в таблице 2.В клиническом случае № 4 у животного наблюдали выпадение функции разгибателей кисти (вероятное ятрогенное повреждение) из-за чего функциональный результат лечения расценивали как неудовлетворительный. 2. Результаты органосохраняющих операций у кошек с опухолями скелета грудной конечностиResults of organ-preserving operations in cats with tumors of the thoracic limb skeletonКлинический случайМорфологическая верификацияФункция конечностиБезрецидивный период1ХондросаркомаОтличноС 18.11.2009 по настоящее время (3465 суток)2ОстеосаркомаОтлично (рис. 8)С 24.03.2019 по настоящее время (370 суток)3Высокодифференцированная фибросаркомаУдовлетворительноРецидив на 309-е сутки4Низкодифференцированная фибросаркомаНеудовлетворительноМестный рецидив + отдаленное метастазирование в легкие, селезенку на 73-и сутки наблюдения ОбсуждениеПо данным литературы, к развитию патологии предрасположены возрастные домашние короткошерстные кошки [19, 29, 35]. Возраст возникновения опухолей кости у кошек, в отличие от собак, не двухпиковый. Подвержены кошки в диапазоне от 8 до 10 лет [25, 34, 35]. Выраженной половой предрасположенности не выявлено [26, 35]. В нашем исследовании три пациента были в возрасте до 5 лет, причем двое из них принадлежали к ранней возрастной группе ― 32 и 42 мес. Еще один пациент имел возраст 7 лет, что ближе к данным литературы.По данным зарубежных авторов, наиболее типичная локализация опухолей ― дистальный и проксимальный сегмент бедренной кости и проксимальный сегмент большеберцовой кости. Чаще страдают тазовые конечности [25, 26, 32, 34]. В нашем наблюдении, охватывающем 10-летний период наблюдений, у всех пациентов (100 %) страдали грудные конечности. Отмечена следующая локализация: дистальный сегмент лучевой кости (1 из 4), проксимальный сегмент плечевой кости в проекции большого бугорка плечевой кости (1 из 4) и дистального сегмента плечевой кости (2 из 4). За исключением одного пациента (дистальный сегмент лучевой кости) локализация опухолей костей конечностей у кошек отличается от типичной локализации опухолей скелета грудной конечности у собак [12].Первичными клиническими симптомами, отмеченными владельцами, были проходящая или постоянная хромота, боль при пальпации пораженного сегмента кости, наличие синдрома «плюс ткань» в месте роста опухоли. Зарубежные авторы наблюдали схожую клиническую картину [7, 17, 22, 26, 29, 35].Во всех четырех случаях на рентгенограммах отмечали очаги остеодеструкции с превалированием остеолизиса кости (см. рис. 1, 4, 10). Неопластический процесс от воспалительного заболевания кости дифференцировали на основании наличия деструкции кортикального слоя кости, особенностей переходной зоны между здоровой и поврежденной костью. Первичные опухоли кости обычно характеризуются единичным метафизальным остеодеструктивным очагом с превалированием остеолизиса кости. Такие повреждения следует считать первичной опухолью, пока не доказано обратное [35]. Рентгенографически остеосаркомы у кошек описаны как остеолитические [17, 35], крайне редко встречаются пролиферативный и смешанный типы [26, 29, 34, 35].В качестве хирургического метода лечения у кошек с опухолями скелета конечности могут быть использованы: ампутация конечности, межгрудинолопаточное вычленение, экзартикуляция конечности, экзартикуляция конечности с гемипелвэктомией. Объем операции зависит от локализации опухоли, ее размеров, функции конечности на момент первичного осмотра пациента, инвазии опухоли в сосудисто-нервные пучки.Удаление тазовой конечности ― более предпочтительный метод по сравнению с ампутацией или межгрудинолопаточным вычленением грудной конечности с позиций сохранения двигательной функции животного. Снижение болевого симптома, обусловленного опухолевым ростам, возвращает животным аппетит, активность, социализацию. Наиболее сложным препятствием к проведению данных операций по показаниям служит позиция владельцев, которые сравнивают животных с человеком. Не понимая, что даже при ампутации конечности животные остаются социализованными и не нуждаются в специальном уходе!В последние десятилетия приоритет имеют органосохраняющие операции. Замещение дефекта кости после сегментарной резекции опухоли может быть выполнено облученным реплантатом [1, 12] Однако для выполнения указанных операций необходимо специализированное оснащение (жидкий азот, источники ионизирующего излучения). Все названные операции пока выполнены только на собаках. По данным Н.В. Митрохиной [13], даже после воздействия на опухолевую ткань путем замораживания в жидком азоте и облучения ударной дозой 200 Гр жизнеспособность опухолевых клеток остеосаркомы кости у собак в реплантате к 240-м суткам наблюдения сохраняется в 80 % случаев.Дистракционный остеосинтез по методу Г.А. Илизарова, был апробирован у собак для замещения обширных дефектов кости после резекции опухоли кости [15]. Однако использовать данный метод возможно далеко не при всех локализациях опухоли. Период дистракции кости и созревания регенерата может быть очень длительным. Дистракционный остеосинтез способен стимулировать локальное рецидивирование опухолевого роста и гематогенное метастазирование. Похожие результаты получены в медицине человека [14].Использование биоимплантов с колонизацией мультипотентными мезенхимальными стромальными клетками для замещения дефектов длинных трубчатых костей после резекции опухолевого очага имеет большую научную ценность и показывает перспективы использования как в медицине человека, так и в ветеринарной медицине [9]. Однако этот метод сопряжен с использованием специализированного оборудования и необходимостью в большой базе биоматериалов, что ограничивает его широкое применение.Использование лиофилизированной костной ткани для замещения дефектов кости после иссечения опухоли показало неоднозначные результаты. В эксперименте на кроликах лиофилизированная аллокость, помещенная в диастаз между двумя отломками бедренной кости кролика и фиксированная пластиной, не обладала достаточной прочностью и подверглась тотальному рассасыванию и замещению фиброзной тканью на 56-е сутки наблюдения. У собак лиофилизированная аллокость подверглась частичному рассасыванию на уровне метаэпифиза, была отграничена от мягких тканей фиброзной тканью (без признаков врастания тканей и сосудов в алотрансплантат), сохраняла свою механическую прочность, не имела сращения на границе аллотрансплантат ― материнская кость [5…7]. Поэтому возможность использования лиофилизированной аллокости для замешения дефектов кости у кошек сомнительна.При распространении доступности 3D-печати одним из вариантов замещения дефектов длинных трубчатых костей после сегментарной резекции является использование индивидуальных имплантов. Опубликованы описания клинических случаев, где отмечен хороший функциональный результат оперативного вмешательства как у кошек, так и у собак [2…4]. Такой метод позволяет достичь максимального соответствия импланта участку резекции, однако также сопряжен с использованием специализированного оборудования. Кроме того, многоэтапная концепция 3D печати (компьютерная томография, моделирование импланта и гайдов, печать) может занимать длительный временной промежуток, что негативно влияет на течение онкологического заболевания.В своей практике мы апробировали в 4-х наблюдениях замещение дефекта кости армированным костным цементом с фиксацией сегментов конечности накостными пластинами без LCP концепции. В двух наблюдениях №1 и №2 (см. табл. 2) мы получили отличную функцию конечности ― отсутствие хромоты при всех видах движения животного. Период наблюдения составил 3465 и 370 суток. В первом случае у животного морфологически верифицирована хондросаркома, во втором ― остеосаркома.Артродезирование лучезапястного и плечелопаточного суставов у собак и кошек дает хороший функциональный результат, ввиду небольшого объема движений у животных в данных суставах. Выполнение органосохранных операций у кошек с блокированием этих суставов также показывает хороший функциональный результат. Укрытие цементного протеза и пластины, особенно в наблюдении № 2, только сухожилиями общего пальцевого разгибателя и лучевого разгибателя запястья, подкожной фасцией и кожей, оказалось достаточным и не имело осложнений в проекции операционной раны в виде просачивания инфекции, свищевых ходов и др. У кошек как первичные, так и вторичные опухоли скелета являются редкостью [20, 25, 29, 31,] и в 75 % наблюдений представляют собой остеосаркому. По сравнению с собаками, у кошек частота метастазирования остеосаркомы и хондросаркомы гематогенным путем невелика. Поэтому отсутствие метастазирования в жизненно важные органы на момент оперативного вмешательства дает хороший прогноз в отношении продолжительности жизни пациента. Медиана выживаемости в исследованиях составляла от 40 до 64 месяцев [17, 21, 23, 25, 26, 29, 35].После иссечения фибросаркомы дистального сегмента плечевой кости (наблюдения 3 и 4) функцию конечности оценили как удовлетворительную и плохую. В наблюдении 3 животное имело хромоту при всех видах движения, а в наблюдении 4 не пользовалось конечностью для опоры при ходьбе. Артродезирование локтевого сустава всегда сопровождается хромотой грудной конечности, поэтому указанная функция конечности в наблюдении 3 была ожидаема.В литературе описаны единичные клинические наблюдения фибросаркомы в области конечности с первичным или инвазивным поражением костной ткани [18, 27, 28, 30]. Однако авторы сходятся во мнении о достаточно агрессивном течении опухолевого процесса, в отличие от течения остео- и хондросаркомы. Исходя из полученных нами результатов и данных литературы, стоит осторожно оценивать функциональные результаты органосохранной хирургии и прогноз на дальнейшую жизнь животного при диагностированной фибросаркоме в области конечности с поражением костной ткани. ЗаключениеКошки с первичными опухолями костей (остеосаркома, хондросаркома) имеют хороший прогноз на жизнь. При локализации опухоли в проксимальном сегменте плечевой кости, дистальном сегменте лучевой кости органосохранные операции дают хороший функциональный результат. Пациент с опухолью, локализованной в дистальном сегменте плечевой кости, может претендовать на опорную функцию с выраженной хромотой. При верификации опухоли как фибросаркома прогноз на длительный безрецидивный период должен рассматриваться как осторожный.При выборе метода органосохранной хирургии практически все приведенные в литературе методы описывают идентичные функциональные результаты. Используемый в данных клинических наблюдениях метод сегментарной резекции кости с замещением дефекта армированным костным цементом и накостной пластиной также показал хороший функциональный результат. Однако для данного метода оперативного вмешательства не требуются специализированное оборудование и длительные временные затраты предоперационной подготовки, что делает его приоритетным для широкой выборки пациентов с опухолевым поражением длинных трубчатых костей. Конфликт интересовАвторы статьи не имеют финансовых или личных отношений с другими лицами или организациями, которые могли бы повлиять на достоверность или содержание этой работы.