Сокращения: АКМП ― аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка, ДКМП ― дилатационная кардиомиопатия, ЗСН ― застойная сердечная недостаточность, ГКМП ― гипертрофическая кардиомиопатия, КМП ― кардиомиопатия, ЛЖ ― левый желудочек, ЛП ― левое предсердие, ПЖ ― правый желудочек, ПСД ― передне-систолическое движение митрального клапана, РКМП ― рестриктивная кардиомиопатия, СН ― сердечная недостаточность, ЧДД ― частота дыхательных движений, ЭКГ ― электрокардиография, ЭхоКГ ― эхокардиография, HR ― Hazard ratio (отношение рисков) ВведениеЗастойная сердечная недостаточность у кошек ― актуальная проблема для врачей современной ветеринарной кардиологии. Это обусловлено высокой распространенностью нозологических форм, улучшением диагностики, оптимизацией терапевтических подходов [1, 3, 8]. Частота выявления СН имеет тенденцию к росту, что связано с повышением уровня знаний врачей ветеринарной медицины, широким внедрением методов инструментальной диагностики, особенно ЭхоКГ, в широкую клиническую практику. До 70-х годов прошлого столетия считалось, что у кошек не встречаются сердечнососудистые болезни. С момента внедрения метода ЭхоКГ в клиническую практику кардиология кошек интенсивно развивается. В то же время, несмотря на улучшение качества диагностики, усовершенствование терапевтических подходов, смертность кошек от ЗСН все еще остается очень высокой [5].ЗСН у кошек представляет собой сложный клинический синдром, который обусловлен снижением насосной функции левого и правого желудочков, повышением давления в предсердиях, нарушением кардиогемодинамики, активизацией сложных нейрогуморальных систем организма, застоем крови в венах большого или малого кругов кровообращения и манифестируется одышкой в результате отека легких и гидроторакса, асцитом и кахексией [6, 7, 9].ЗСН возникает на фоне первичных, вторичных и неклассифицированных КМП. Из первичных КМП у кошек описаны ГКМП, ДКМП, РКМП и АКМП [5, 9, 10]. Вторичные КМП возникают на фоне артериальной гипертензии, хронической болезни почек, гипертиреоза, акромегалии, лимфомы, сахарного диабета, терапии кортикостероидными и противоопухолевыми препаратами [6, 8]. У кошек также описана тауриновая КМП, которая развивается на фоне дефицита таурина в кормах. При тауриновой КМП полное выздоровление животных, как правило, происходит после коррекции рациона. Также нередко встречается у кошек выгорающая и неклассифицируемая КМП [4, 13]. Внедрение скрининговой ЭхоКГ для предоперационной оценки структурно-функционального состояния позволило выявлять КМП у кошек на ранних стадиях и снизить риски при плановых оперативных вмешательствах. Однако все больше специалистов сталкиваются с проблемой развития ЗСН у ряда кошек с нормальными параметрами скрининговой ЭхоКГ в течение 2…3 недель после плановых оперативных вмешательств. При повторной ЭхоКГ у данных кошек отмечают расширение ЛП, легочной вены, диастолическую дисфункцию, а в некоторых случаях даже гипертрофию межжелудочковой перегородки и миокарда свободной стенки ЛЖ. В сыворотке крови данных животных значительно возрастает содержание сердечного тропонина. В течение 30…45 дней кошки выздоравливают, эхокардиографические параметры и уровень сердечного тропонина в сыворотке крови нормализуются. Данную патологию у кошек называют стресс-индуцированной КМП, эндомиокардитом или перемежающейся гипертрофией ЛЖ [1, 3, 7]. Таким образом, спектр патологий, вызывающих у кошек развитие ЗСН, весьма разнообразен.В последнее время у ветеринарных кардиологов появился ценный клинический показатель ― ЧДД во время сна [11]. Повышение ЧДД дает возможность с высокой чувствительностью и специфичностью предсказать риск развития отека легких у собак и кошек при различных кардиопатологиях. Данный показатель легко регистрируется владельцами домашних животных. ЧДД во сне дает возможность оценить эффективность мочегонной терапии у собак и кошек с ЗСН и подобрать минимально эффективную дозу диуретика. Однако не все владельцы кошек с ЗСН показывают хорошую приверженность к оценке данного диагностического показателя.Приверженность к терапии и выполнению назначенных процедур представляет собой соответствие поведения владельца животного рекомендациям ветеринарного врача, включая прием фармакологических средств, осуществление диагностических процедур, диетотерапию, а также изменение образа жизни питомца. При рутинном назначении терапевтических и диагностических мероприятий у кошек с ЗСН нами была выявлена вариабельная приверженность владельцев к оценке ЧДД во время сна. Поэтому тема данной статьи является чрезвычайно актуальной. Цель исследованияИзучить приверженность владельцев кошек с ЗСН к оценке ЧДД во время сна и ее влияние на выживаемость больных животных. Материалы и методыОбъектом исследования служили кошки с синдромом ЗСН, возникшим на фоне различных заболеваний сердечнососудистой системы, а также их владельцы.Основным критерием включения кошки в исследование было наличие у нее симптомов декомпенсированной ЗСН в виде отека легких или гидроторакса. Для купирования отека легких всем животным назначали фуросемид в суточной дозе 4…12 мг/кг (внутривенно болюсно, в редких случаях с переводом на инфузию с постоянной скоростью введения), оксигенотерапию; в 46,4 % случаев использовали нанесение нитратов на слизистую оболочку ротовой полости, в 11,9 % случаев ― добутамин в виде инфузии с постоянной скоростью. При наличии клинически значимого гидроторакса всегда проводили торакоцентез. Из исследования исключали животных с выпотами в плевральную полость, возникшими на фоне онкологического процесса в грудной клетке, плевропневмонии, травм, инфекционных заболеваний.Всем животным после стабилизации общего состояния проведено клинико-анамнестическое, лабораторное и инструментальное исследование с обязательным использованием методов торакальной рентгенографии в прямой и боковой проекциях, ЭхоКГ, ЭКГ, тонометрии, стандартного клинического и биохимического анализа крови. У всех кошек старше 7-летнего возраста определяли концентрацию в сыворотке крови общего левотироксина (Т4). После выписки из стационара всем кошкам была рекомендована длительная терапия хронической СН в зависимости от ее этиологии с использованием следующих препаратов (частота назначения): фуросемид (88,1 %) или торасемид (11,9 %), рамиприл (29,8 %) или эналаприл (65,5 %), спиронолактон (41,6 %), атенолол (33,3 %), пимобендан (17,9 %), амлодипин (8,3 %), таурин (13,1 %), тиамазол (6,0 %), дилтиазем (6,0 %), клопидогрел (46,4 %) и аспирин (70,2 %).Все владельцы получили рекомендации по поводу оценки ЧДД во время сна кошки, разъяснения относительно методики выполнения теста и целей. Всем владельцам назначен повторный прием через 14 и 30 дней. Контроль за эффективностью терапии, оценку приверженности владельцев к подсчету ЧДД во время сна, а также анализ времени выживаемости больных кошек проводили путем назначения повторных визитов в клинику, телефонных звонков. С некоторыми владельцами обратная связь осуществлялась с помощью социальных сетей (ВКонтакте, Одноклассники) и сервисов (Viber, WhatsApp).Конечной точкой исследования считали кардиальную смерть (внезапная сердечная смерть, артериальная тромбоэмболия или гибель кошки от тяжелой сердечной декомпенсации). Эвтаназия по причине прогрессирования ЗСН, артериальной тромбоэмболии также служила конечной точкой исследования. Случаи, когда смерть животного наступала от несердечных причин, включали в исследование до последней временной точки контроля с дальнейшей процедурой цензурирования. Если возникала потеря обратной связи с владельцем или при факте выживания кошек на момент завершения исследования, то животных включали в исследование до последней временной точки контроля с проведением процедуры цензурирования. Продолжительность исследования составила 1193 дня.Для сравнения групп по частоте признака применяли критерий χ2, при необходимости ― с поправкой Йейтса. Для статистической оценки времени выживания применяли метод Каплана-Мейера. По времени выживания группы сравнивали с помощью критерия Гехана. Предикторы кардиальной смерти определяли с помощью анализа пропорциональных интенсивностей Кокса. Сначала анализировали влияние каждого отдельного показателя на время от начала наблюдения до возникновения события (унивариантный анализ). Определяли HR. После этого создавали модель множественного анализа, в которую по общепринятой методике были включены все показатели, по данным унивариантного анализа достоверно влияющие на возникновение события (p<0,05). Показатели, которые при множественном анализе достоверно влияли на возникновение конечного события, определяли как независимые предикторы этого события. Все расчеты проводили на персональном компьютере с помощью статистической программы STATISTICA 7.0 (StatSoft, USA) [2]. РезультатыПри изучении распространенности нозологических форм кардиопатологии у кошек при ЗСН (табл. 1) установлена более высокая инцидентность ГКМП (47,6 %). Реже диагностировали выгорающую (11,9 %) и нефрогенную форму КМП (10,7 %), ДКМП (9,5 %), тиреотоксическую КМП (6,0 %), РКМП (6,0 %), стресс-индуцированную КМП (4,8 %) и АКМП (3,5 %). При анализе методом χ2 подгрупп животных, владельцы которых проявляли разную приверженность к оценке ЧДД, статистически значимых различий не выявили. Полученные данные свидетельствуют о значительном распространения сердечнососудистой патологии у кошек. 1. Распространенность нозологических форм у кошек с ЗСН в зависимости от приверженности владельцев к оценке ЧДД во время сна (абс. число / процент)1. The prevalence of nosological forms in cats with congestive heart failure, depending on the owners&#39; adherence to assessment of sleeping respiratory rate (number / percent)Нозологическая единицаПриверженность владельцев к оценке ЧДД во время снавысокаянизкаявместеГКМП27 / 47,413 / 48,140 / 47,6Выгорающая КМП8 / 14,02 / 7,410 / 11,9Нефрогенная КМП7 / 12,32 / 7,49 / 10,7ДКМП5 / 8,83 / 11,18 / 9,5Тиреотоксическая КМП3 / 5,32 / 7,45 / 6,0РКМП 2 / 3,53 / 11,15 / 6,0Стресс-индуцированная КМП3 / 5,31 / 3,74 / 4,8АКМП2 / 3,51 / 3,73 / 3,5Всего57 / 10027 / 10084 / 100 Клиническая характеристика больных кошек в зависимости от степени приверженности их владельцев к оценке ЧДД во время сна приведена в таблице 2. В течение 2014–2017 гг. было зарегистрировано 84 случая проявления у кошек восьми нозологических форм кардиопатологий, манифестирующихся синдромом ЗСН (самцы ― 54,8 %, самки ― 45,2 %).Чаще всего ЗСН встречалась у кошек следующих пород: шотландская (19,0 %), британская (13,1 %), сибирская (11,9 %), метис (11,9 %); реже ― сиамская (8,3 %), абиссинская (7,1 %), персидская (6,0 %), мейн-кун (6,0 %), бенгальская (4,8 %), сфинкс (3,6 %), невская маскарадная (3,6 %); редко ― бурма (2,3 %), ангорская (1,2 %), курильский бобтейл (1,2 %).Возраст больных кошек в среднем составлял 63,9±5,34 месяцев (7…191). Критерием χ2 не выявлено достоверной разницы между инцидентностью ЗСН у кошек разных пород, возраста и пола, владельцы которых проявили разную степень приверженности к оценке ЧДД во сне. 2. Клиническая характеристика больных кошек в зависимости от степени приверженности их владельцев к оценке ЧДД во время сна (абс. число / процент)2. Clinical characteristics of sick cats, depending on the degree of the owners&#39; adherence to the assessment of the frequency of sleeping respiratory rate (number / percent) Характеристика кошекПриверженность владельцев к оценке ЧДД во время снаДостоверность разницы (Р)высокая низкая Породабританская7 / 12,34 / 14,80,75шотландская11 / 19,35 / 18,60,93сиамская 3 / 5,34 / 14,80,14мейн-кун4 / 7,0 1 / 3,70,92сибирская9 / 15,81 / 3,70,22курильский бобтейл1 / 1,700,70ангорская1 / 1,700,70бурма1 / 1,71 / 3,70,83абиссинская3 / 5,33 / 11,10,33бенгальская3 / 5,31 / 3,70,82персидская4 / 7,01 / 3,70,92невская маскарадная2 / 3,51 / 3,70,56сфинкс 1 / 1,82 / 7,40,50беспородные7 / 12,33 / 11,10,87Полсамцы30 / 52,616 / 59,30,33самки27 / 47,411 / 40,70,56Возрастная группадо 1 года10 / 17,51 / 3,70,151…3 года17 / 29,85 / 18,50,273…7 лет18 / 31,614 / 51,90,078…12 лет7 / 12,33 / 11,10,44старше 12 лет5 / 8,84 / 14,80,40Наличие ритма галопа18 / 31,610 / 37,00,62Наличие сердечного шума36 / 63,219 / 70,40,52Наличие обмороков2 / 3,51 / 3,70,56Наличие аритмии на ЭКГ13 / 22,811 / 40,70,09Умеренная гипертрофия ЛЖ (6…8,9 мм)33 / 57,912 / 44,40,25Значительная гипертрофия ЛЖ (более 9 мм)5 / 8,83 / 11,10,73Фракция укорочения менее 30 %12 / 21,18 / 29,60,39Размер ЛП менее 16 мм20 / 35,15 / 18,50,12Размер ЛП 16,1…21 мм17 / 29,84 / 14,80,14Размер ЛП более 21 мм20 / 35,118 / 66,70,007*Наличие ПСД17 / 29,811 / 40,70,32Наличие спонтанного эхоконтрастирования крови23 / 40,417 / 63,00,06Наличие тромбов в полостях сердца3 / 5,32 / 7,40,92Рестриктивный тип трансмитрального кровотока11 / 19,35 / 18,50,93Примечание: * Достоверная разница (р<0,05) У кошек с ЗСН ритм галопа встречался в 33,3 % случаев, сердечный шум ― в 63,9 %, обмороки ― в 3,6 %, аритмический синдром ― в 28,6 %, умеренная гипертрофия ― в 53,6 %, значительная гипертрофия ЛЖ ―в 9,5 %, сниженная фракция укорочения ЛЖ ― в 23,8 %, умеренное расширение ЛП ― в 25,0 %, значительная дилатация ЛП ― в 45,2 %, ПСД ― в 33,3 %, спонтанное эхоконтрастирование крови ― в 47,6 %, тромбы в полостях сердца ― в 5,9 %, рестриктивный тип трансмитрального кровотока ― в 19,0 % случаев. Следует отметить, что инцидентность значительной дилатации ЛП была достоверно выше (р<0,01) в группе кошек, владельцы которых показали низкую степень приверженности к оценке ЧДД во время сна.Важна также характеристика владельцев кошек (табл. 3.). Из данных, приведенных в таблице 3, видно, что возраст владельцев больных кошек был представлен следующими категориями: 10…20 лет (9,52 %); 21…30 (19,05 %); 31…60 (38,10 %) и старше 60 лет (33,33 %). Не установлено достоверных различий в возрастных группах владельцев кошек, в зависимости от степени их приверженности к оценке ЧДД во сне. Вместе с тем, женский пол владельца ассоциировался с высокой степенью приверженности, указанная разница выявилась как достоверная (р=0,0022) при оценке с помощью критерия χ2. Стаж ухода за кошками также оказывал косвенное влияние на степень приверженности владельцев ежедневному мониторингу состояния функции дыхания у своего питомца. Достоверно высокая степень приверженности была установлена в группе владельцев животных, имевших стаж ухода 11…15 лет.  3. Характеристика владельцев больных кошек в зависимости от степени приверженности к оценке ЧДД во время сна3. Characteristics of the owners of sick cats, depending on the degree of the owners&#39; adherence to the assessment of the frequency of sleeping respiratory rateХарактеристика владельцевПриверженность владельцев к оценке ЧДД во время снаДостоверность разницы (Р)высокая низкая Возрастная категория, лет10…203 / 5,35 / 18,50,05521…3013 / 22,83 / 11,10,231…6023 / 40,49 / 33,30,53старше 6018 / 31,610 / 37,00,62Полмужчины8 / 14,012 / 44,40,0022*женщины49 / 86,0 15 / 55,60,0022*Стаж ухода за кошками, летдо 17 / 12,38 / 29,60,0531…47 / 12,34 / 14,80,755…1013 / 22,812 / 44,40,05211…1522 / 38,61 / 3,70,0008*более 157 / 12,31 / 3,70,21Наличие опыта относительно кардиопатологии у кошек в прошломда3 / 5,31 / 3,70,75нет54 / 94,726 / 96,30,75Рекомендуемая частота оценка ЧДД во сне, сут-10,57 /12,31 / 3,70,21142 / 73,719 / 70,40,7527 / 12,35 / 18,50,4431 / 1,82 / 7,40,19Примечание: * Достоверная разница (р<0,05) При оценке времени выживания больных кошек установлено, что оно варьировалось в пределах 0…1193 дней (среднее арифметическое ― 511,4; медиана ― 411,5 дней). Время выживания больных кошек, владельцы которых показали высокую приверженность к тесту, составило в среднем 603,8±54,91 дней (вариация от 0 до 1193; медиана ― 547 дней). У больных животных, владельцы которых показали низкую приверженность к оценке ЧДД, продолжительность жизни была существенно ниже и в среднем составляла 316,1±78,7 дней (вариация от 0 до 1193; медиана ― 98 дней). При оценке кривых выживания кошек с ЗСН (рис.) и с разной приверженностью владельцев к оценке ЧДД во время сна, по методу Каплана-Мейера с использованием критерия Гехана, была установлена достоверная разница (р<0,0001).  Рис. Кумулятивная пропорция выживания кошек с ЗСН, в зависимости от степени приверженности владельцев к оценке ЧДД во время снаFig. The cumulative proportion of the survival of cats with congestive heart failure, depending on the degree of the owners&#39; adherence to the assessment of sleeping respiratory rateДля определения предикторов смерти у кошек с ЗСН выполнен анализ пропорциональных интенсивностей Кокса, в который были включены следующие параметры: приверженность владельцев кошек к оценке ЧДД, нозологическая форма, порода, пол, возраст больных кошек, наличие ритма галопа, сердечного шума, обмороков, аритмии на ЭКГ, ПСД, спонтанное эхоконтрастирование крови, рестриктивный тип трансмитрального кровотока, тромбы в полостях сердца, степень гипертрофии ЛЖ, фракция укорочения менее 30 %, размер ЛП, возрастная категория владельца, его пол, стаж ухода за кошками, наличие опыта относительно кардиопатологии у кошек в прошлом, рекомендуемая частота оценка ЧДД во время сна. По общепризнанной методике в таблицу 4 внесены только параметры, HR для которых оказалось достоверным (р<0,05). 4. Предикторы кардиальной смерти у кошек с застойной сердечной недостаточностью4. Predictors of cardiac death in cats with congestive heart failure ПредикторВид анализа пропорциональных интенсивностей КоксауниварантныймножественныйHRpHRpПриверженность к оценке ЧДД владельцами кошек2,03<0,013,08<0,01Нозологическая форма1,13<0,011,01<1Наличие ритма галопа2,53<0,011,76<0,5Наличие аритмии на ЭКГ0,44<0,010,68<0,5Наличие умеренной гипертрофии ЛЖ (6…8,9 мм)2,86<0,0011,58<0,5Наличие фракции укорочения менее 30 %0,32<0,0010,46<0,1Размер ЛП0,22<0,0010,27<0,001Наличие ПСД0,50<0,050,95<1Наличие феномена спонтанного эхоконтрастирования крови0,18<0,0010,44<0,05Наличие тромбов в полостях сердца0,14<0,0010,46<0,5Наличие рестриктивного типа трансмитрального кровотока5,79<0,0014,65<0,5Рекомендуемая ЧДД в день1,81<0,051,61<0,1 Как продемонстрировано в таблице 4, большинство клинико-инструментальных параметров ассоциировались с увеличением риска смерти при проведении унивариантного анализа. Вместе с тем, по результатам множественного анализа пропорциональных интенсивностей Кокса, независимыми предикторами летального исхода болезни послужили только три показателя, в частности приверженность владельцев кошек к оценке ЧДД, размер ЛП и наличие феномена спонтанного эхоконтрастирования крови. Наиболее мощное предиктивное значение имела приверженность владельцев кошек к оценке ЧДД. Так, наличие высокой приверженности к домашнему мониторингу функции дыхания своих питомцев сопровождается снижением риска летального исхода заболевания в 3,08 раза. ОбсуждениеВ данной статье описаны результаты ретроспективного исследования выживаемости кошек с ЗСН с учетом степени приверженности владельцев к оценке ЧДД. По критериям включения анализу подвергнуто 84 больных кошек. Основной причиной развития острой декомпенсированной СН у кошек была ГКМП, реже ― РКМП, ДКМП, вторичные КМП и неклассифицированные формы КМП. В нашем исследовании ЗСН регистрировалась у кошек всех пород, но чаще всего у представителей шотландской и британской пород, что соответствует данным, представленным в литературных источниках.В последние годы у практикующих врачей ветеринарной медицины появился ценный показатель ― ЧДД во время сна, который позволяет контролировать эффективность терапии кошек с ЗСН, рационально использовать диуретики, прогнозировать начало развития декомпенсации и своевременно корректировать тактику лечения. Использование данного параметра позволяет снизить частоту госпитализаций больных животных и существенно увеличить продолжительность их жизни. Однако в нашей практической деятельности было замечено, что не все владельцы кошек с сердечной патологией показывают одинаковую приверженность к оценке данного параметра. Поэтому целью работы стало изучить приверженность владельцев к домашнему мониторингу функции дыхания кошек с ЗСН в аспекте оценки их выживаемости.В медицине человека существует понятие ― комплаентность, или приверженность к терапии, как степень соответствия между поведением пациента и рекомендациями, полученными от врача. Следует отметить, что в ветеринарной медицине данному аспекту уделяется мало внимания.При оценке клинико-инструментальной характеристики больных кошек в зависимости от степени приверженности их владельцев к оценке ЧДД во время сна не было установлено достоверных различий практически по всем параметрам. Исключение составило выявление более высокой инцидентности значительной дилатации ЛП в группе кошек с низкой диагностической приверженностью их владельцев. Возраст владельца кошки не оказывал влияния на степень его диагностической приверженности, однако, женщины-владельцы достоверно лучше проводили домашний мониторинг состояния дыхания своего питомца. Установлено, что стаж ухода за кошками оказывал косвенное положительное влияние на степень приверженности владельцев ежедневному мониторингу ЧДД во время сна.Оценка времени выживания больных кошек показала, что медиана продолжительности жизни кошек, владельцы которых имели высокую диагностическую приверженность к мониторированию функции дыхания, была достоверно (р<0,0001) больше в 4,2 раза. Также установлено, что плохая приверженность к оценке ЧДД владельцами кошек является независимым предиктором летального исхода. Подобное исследование в ветеринарной медицине ранее не проводилось.Основными ограничениями данного исследования является его ретроспективность, гетерогенность причин ЗСН у кошек и малое число клинических наблюдений. Не исключенным остается также факт ассоциации низкой приверженности к оценке ЧДД во время сна с плохой степенью выполнения терапевтических рекомендаций. Мало внимания уделено своевременному выявлению факторов низкой комплаентности у владельцев и проведению разъяснительной  работы с целью ее повышения. Дальнейшие исследования в этой области дадут возможность решить данные проблемы. Выводы1. Степень приверженности владельцев к оценке ЧДД во время сна оказывает существенное влияние на выживаемость кошек с ЗСН.2. Медиана продолжительности жизни кошек с ЗСН, владельцы которых имели высокую диагностическую приверженность к мониторированию функции дыхания, была достоверно (р<0,0001) больше в 4,2 раза.3. Низкая степень приверженности владельцев больных кошек к оценке ЧДД во сне является независимым предиктором летального исхода ЗСН.